Afspraak maken
Voor een afspraak kunt u gebruik maken van onderstaand afsprakenformulier. Natuurlijk kunt u ons ook altijd tijdens openingstijden bellen.
telefoon: (0524) - 55 21 46
Afspraakformulier
Wij verzoeken u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Als u een verzoek indient voor een ander persoon (b.v. uw kind) vul dan hieronder de gegevens van de betreffende persoon in. Bij de opmerkingen kunt u duidelijk maken dat de afspraak niet voor u zelf is.
LET OP:
- De eerste afspraak is altijd een intake-gesprek en geen behandeling.
- Zorgaanbieders moeten per 1 juni 2009 het Burger Service Nummer (BSN) gebruiken (meer info). In verband hiermee dient u een paspoort- of identiteitsnummer in te voeren.
|
Naam:
|
|
|
|
Geslacht:
|
|
|
|
Adres:
|
|
|
|
Postcode:
|
|
|
|
Plaats:
|
|
|
|
Tel.nr.:
|
|
|
|
E-mail:
|
|
|
|
Naam huisarts:
|
|
|
|
Verwijzing door:
|
|
|
|
Verzekerd bij maatschappij:
|
|
|
|
Polisnummer:
|
|
|
Paspoort-of
Identiteitsnummer: |
|
|
|
Eerder behandeld door:
|
|
|
|
Evt. opmerkingen:
|
|
|
Evt. tijdstippen waarop
therapie niet mogelijk is:
|
|
|
|
|
|
|
|